慢性子宫内膜炎（CE）是一种子宫内膜受到病原微生物感染而发生的慢性炎症，是以子宫内膜间质浆细胞浸润为特征的持续、隐匿性感染[1]。CE对女性生育力可产生不良影响，CE在不孕人群中的患病率为40.8%~57.0%，在体外受精-胚胎移植（IVF-ET）反复种植失败（RIF）患者中可达14.0%~57.6%[2,3]。然而，CE在IVF-ET首次种植失败人群中发生率的研究较少。CE的主要病因是病原微生物感染，目前国内外公认的治疗方式是抗生素治疗，其中多西环素被列为一线治疗用药。众多研究表明，规范应用抗生素能有效治疗CE，改善患者的生殖预后[4]。本文旨在研究首次种植失败患者人群中的CE流行情况以及经过抗生素治疗后对其再次冻融胚胎移植结局的影响，以期提前发现病因，尽早进行干预。
1对象与方法1.1研究对象选取2017年5月至2021年5月于河南省人民医院行IVF-ET首次种植失败的381例患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄40岁；（2）首次至少移植了1枚高评分卵裂期胚胎或1枚高评分囊胚；（3）移植日内膜厚度介于8~14mm之间。胚胎评分标准为：（1）高评分卵裂期胚胎：①卵裂球在第3天为7~9个；②胚胎碎片比例≤5%；③原核期无多核。（2）高评分囊胚：3BB、4BB及以上评分中不含C的囊胚[5]。排除标准：（1）合并其他宫腔病变者，如内膜息肉、宫腔粘连、子宫纵隔、子宫肌瘤等；（2）合并输卵管积水者；（3）夫妻一方或双方染色体异常者；（4）卵巢功能低下者；（5）经明确诊断的免疫相关疾病者，如系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等；（6）经超声检查发现子宫内膜异位症；（7）术前合并生殖道炎症、发热、咳嗽及相关手术禁忌证者。本研究经河南省人民医院伦理委员会审批（SYSZ-LL-2021091501）。
1.2研究方法收集患者的临床资料〔年龄、体质指数（BMI）、不孕年限、首次移植日内膜厚度、首次移植胚胎数、不孕类型（原发不孕、继发不孕）〕和患者再次冻融胚胎移植的妊娠结局（种植率、妊娠率、流产率）。
1.2.1宫腔镜检查术及内膜活检术患者均完善各项术前检查，排除明显手术禁忌后行宫腔镜检查术。CE在宫腔镜下的表现为[3]：（1）充血：血管网凸出，在腺体周围更加明显；（2）间质水肿：卵泡期子宫内膜在增殖期依旧苍白增厚；（3）局灶或弥漫性微小息肉：子宫内膜表面有小于1mm蒂状凸起。对于宫腔镜下存在CE特征性表现的患者术毕行宫腔全面搔刮术，收集内膜组织进行常规病理检查，并行免疫组化染色。宫腔镜检查均由1至2名固定的副主任医师完成。见图1。
（1）本研究首次将目标人群集中在体外受精-胚胎移植（IVF-ET）首次种植失败人群，以期早期、快速的寻找种植失败患者存在的可能病因，并进行干预和治疗，减少该类患者的经济和心理负担。（2）本研究发现在IVF-ET首次种植失败人群中，慢性子宫内膜炎（CE）存在一定的发生比例，且证实了口服抗生素治疗对于改善该类患者再次助孕结局具有积极意义，该结论对于临床工作有较大的指导意义。
本研究属回顾性研究，样本量有限，组间差异较大，可能对统计结果产生不良影响；（2）本研究为单中心研究，手术医师经验及病理诊断水平也可能存在与其他研究单位标准不一致的情况；（3）现行CE诊断标准尚不统一，不利于研究人群纳入标准的设立，同时不同研究之间难以相互比较分析。
1.2.2CE的诊断标准所取内膜切片均进行常规病理检查行苏木精-伊红染色（HE），以寻找浆细胞。镜下判断浆细胞的标准是胞体大、核浆比高、碱性细胞质和胞核中异染色质呈"轮辐状"放射排列等。同时采用跨膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖（CD138）作为浆细胞的特异性标志物进行免疫组化染色[6]。CE诊断标准：宫腔镜下存在CE特征性表现联合CD138阳性即确诊为CE。
2.2三组妊娠结局比较
CE转阴组、CE持续阳性组、非CE组胚胎种植率、临床妊娠率比较，差异有统计学意义（）；其中非CE组、CE转阴组胚胎种植率、临床妊娠率均高于CE持续阳性组，差异有统计学意义（）。CE转阴组、非CE组胚胎种植率、临床妊娠率比较，差异无统计学意义（）；三组早期流产率比较，差异无统计学意义（），见表2。
3讨论CE的临床表现轻微且缺乏特异性，极易被忽视。宫腔镜检查是发现CE的最直观手段，但大多数研究不推荐单一宫腔镜检查作为确诊CE的标准[11]。目前，CE的诊断主要基于内膜组织病理检查中发现浆细胞浸润。HE染色是最常用的方法，但其也有一定的局限性，如患者取样时处于月经周期的不同阶段造成的观测误差以及组织中的浆细胞难以辨别等[12]。近年来，越来越多的研究提出采用浆细胞的特异性标志物CD138辅助诊断CE，其通过免疫组化染色的方法，特异性标记内膜间质中的浆细胞，可以明显提高诊断的效率[13]。回顾国内外文献，每张切片中总体的浆细胞个数、每1个或10个高倍视野（HPF）下浆细胞及多个高倍视野下浆细胞个数的平均数均可用来作为判断标准。且不同的研究中诊断CE的浆细胞个数也不一致，有学者以≥5个CD138阳性标记的浆细胞为阳性；另外，还有学者用浆细胞密度（PCD）作为诊断CE的标准[8，14,15]。CICINELLI等[16]研究将1~4个浆细胞/HPF定义为轻度CE，≥5个浆细胞/HPF定义为重度CE，且发现宫腔镜联合CD138免疫组化检查可以提高轻度CE患者诊断的准确性。因而本研究提出宫腔镜下存在CE特征性表现联合CD138阳性作为CE的诊断标准，而未强调具体的CD138计数，以期提高CE的检出率。
本研究纳入的目标人群为40岁以下、卵巢储备功能正常的女性群体，移植日内膜厚度在8~14mm之间，均经历了首次胚胎种植失败；同时排除了可能影响胚胎种植的因素，如输卵管积水、先天性及获得性子宫解剖功能异常、子宫内膜异位症等。本研究发现，在IVF-ET首次种植失败的女性群体中，CE发生比例达12.6%。CE引起胚胎种植失败的可能机制包括：CE可造成细胞因子、生长因子和凋亡相关蛋白的表达异常，进而降低子宫内膜的容受性，导致种植失败的发生；同时，CE可以诱发子宫内膜局部的免疫微环境和炎症微环境的改变，阻碍内膜蜕膜化的过程以及胚胎的黏附、穿透以及滋养细胞的侵袭过程[17,18]。
CE最主要的病因是病原微生物感染，其常见的致病菌包括链球菌、大肠埃希菌、粪肠球菌、葡萄球菌、变形杆菌、生殖道支原体和衣原体等[19]。目前，CE公认的治疗方法是规范口服抗生素。一线用药是广谱抗生素多西环素（100mg/次，2次/d，14d），多西环素的抗菌谱使其对细菌和支原体均有效；而甲硝唑主要针对厌氧菌感染，结合目前实际临床工作，本研究采用多西环素及甲硝唑联合治疗CE。多项研究均证实了口服抗生素对CE的治疗效果及其对生殖预后的改善作用。KITAYA等[19]发现多西环素对于CE的治愈率为92.3%，累积的总治愈率为99.1%；JOHNSTON-MACANANNY等[18]发现采用多西环素治疗后，治愈率达70%，对部分多西环素不敏感的患者进行联合用药后再次复查，内膜活检提示浆细胞清除效果良好.在本研究中，CE组患者均经过足量规范的口服抗生素治疗后复查，CE治愈率为77.08%（37/48），与以上研究结果一致，再次证明了规范抗生素治疗CE的显著作用。在本研究中，再次进行冻融胚胎移植后，CE转阴组患者胚胎种植率及临床妊娠率明显高于CE持续阳性组，这一结论与国内外研究结果一致[3，19]。值得注意的是，本研究结果显示，CE转阴组患者在种植率与临床妊娠率方面均高于非CE组，但差异无统计学意义，该结果也在其他同类型研究中得到了支持[3，19]。分析产生以上结果的原因可能是：（1）宫腔镜检查对于胚胎着床也有一定的积极作用，可能与膨宫液冲刷宫腔刺激着床因子分泌增加有关；（2）多项研究支持内膜刺激、诊刮对于着床失败有较大的帮助，很多生殖中心将内膜诊刮作为治疗RIF的重要措施[20,21,22]。本研究结果表明，合理使用抗生素不仅可以有效治愈CE，还可以显著改善IVF-ET首次种植失败患者的生殖预后，具有非常重要的临床意义。
综上所述，CE在首次种植失败的患者中发生率高，推荐积极进行宫腔镜检查，寻找可能的病因；确诊为CE的患者应采用规范的抗生素治疗，未治愈的CE将对再次冻融胚胎移植的结局产生影响。在未来的研究中，应尽快进行多中心、大样本的研究以确定统一、规范的CE诊断标准，避免漏诊及过度治疗。同时，胚胎植入是一个多因素、多步骤的复杂过程，CE仅为其影响因素之一，在临床工作中需要多方面的综合考虑和干预，以便为该类患者提供更有效的建议和个体化的治疗方案。
本文无利益冲突。
参考文献略。
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